未破裂颅内动脉瘤与认知损害

2018-08-30 15:07 来源:未知

 (综述节选  2018)

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        未破裂颅内动脉瘤(unruptured intracranial aneurysms,UIA)是指无破裂史或病理证实瘤壁未完全突破的颅内动脉瘤,通常表现为颅内动脉壁的获得性突出(囊状或梭形多见),具有明显的组织学和结构改变(如瘤壁变薄)。研究表明,破裂颅内动脉瘤与认知损害关系密切,但UIA与认知损害的关系鲜有报道。因此,现主要从UIA与认知损害的关系、发病机制及相关治疗层面,对近年来的研究进展做一综述。

 

1.UIA的流行病学和临床特点

        随着神经影像学技术的发展,UIA的检出率显著提高,其临床类型主要分为3类:完全无症状的UIA、因蛛网膜下腔出血而发现的UIA以及表现为占位、不适和梗死等症状的UIA。UIA总患病率约为3.2%,在中年个体中较为常见,男女患病比例为2.2:1。女性UIA患病率随年龄的增长而增高,而男性则不存在这种趋势。UIA破裂的危险因素包括动脉瘤的大小和部位、年龄、高血压、性别以及吸烟。动脉瘤越大破裂风险越高,而直径小于10mm的UIA总体破裂风险较低。最近的分子生物学研究表明,微小RNA的失调控亦与UIA的形成有关。

 

2.UIA与认知损害

        认知损害是指注意、记忆等功能发生障碍,使个体对新知识的学习能力或对已获取知识的应用能力出现异常,表现为语言、记忆、视空间等多个层面的能力受损和认知能力降低。神经心理学量表可用于UIA患者认知能力的临床评估,最常用的有简易精神状态评价量表(MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(MoCA)。   Southerland等的研究显示,颅内大血管病变的危险因素包括颅内动脉瘤、颈动脉夹层分离、纤维肌性发育不良和烟雾病,这些因素共同作用,导致青少年出现长期认知损害。

        Su等对中国31例未治疗的UIA患者和25例健康对照者进行的长期随访显示,UIA组检测到UIA后1个月或1年时均无认知损害,但5年时30例(97%)出现轻度认知损害,证实轻度认知障碍可能是UIA长期潜在的并发症。Fukunaga等对30例UIA患者进行的MMSE评估显示,7例评分<27分,1例甚至低至22分。Haug等的研究显示,UIA患者的执行能力、智力和视觉记忆均出现障碍。上述研究提示,认知损害与UIA密切相关,认知损害可能是UIA长期、潜在的并发症,其内在发病机制需进一步探讨。

3.UIA引发认知损害的病理生理学机制

3.1 脑白质损伤

        Bonares等对血管性认知损害(VCI)患者进行的系统评价显示,认知损害的病理生理学基础可能与UIA患者的认知损害密切相关。VCI与UIA的危险因素大致相同。血管危险因素可导致UIA患者皮质下白质纤维束异常,因此UIA患者的认知损害可能是由局灶性白质损伤所致。不过,虽然血管危险因素对白质的影响是永久性的,但导致的认知损害却比较轻微。

 

3.2 UA的大小和部位

        Lownie等的研究显示,动脉瘤直径与认知损害存在线性联系,至少3.5cm的占位效应才会导致痴呆;而且,痴呆通常由动脉瘤直接压迫脑组织,而非并发脑积水引起。Xu等报道,UIA可导致与颞叶相关的痴呆和健忘症。Moore等对2例UIA患者进行的长期随访显示,动脉瘤增大导致额叶受压,致使记忆力丧失和认知行为功能下降。但也有学者认为动脉瘤大小和数量与认知损害并无显著关联。

 

3.3 血流动力学

        少数UIA患者的症状(如语言障碍、视觉障碍)可能与动脉瘤的血流动力学变化相关。组织学研究证实,UIA是由中膜介质,即动脉中层减少所致,这些缺陷与血流动力学因素相结合导致动脉瘤微出血,从而引起认知损害。

 

3.4 病源性焦虑

        未经治疗的UIA患者的认知损害可能源于患者本身对疾病的焦虑。Towgood等幢叫对未经治疗和治疗后的UIA患者进行的对比显示,前者具有显著的社会心理障碍。UIA患者认为动脉瘤是一个潜在的定时炸弹,这种对疾病的焦虑可能导致认知损害。焦虑症患者的认知功能降低,特别是在记忆和执行功能方面陋引。因此,UIA患者对自身病情的焦虑可能是其认知损害形成的重要危险因素。

 

3.5 微小RNA

        最近有研究显示微小RNA的异常调节在UIA的形成和认知损害中起着重要作用,但其机制仍需进一步研究。

4.UIA预防性治疗对认知功能的影响

        UIA的预防性治疗方式包括血管内栓塞和手术夹闭。研究表明,未经治疗的UIA患者与已治疗的UIA患者在认知和心理功能方面存在显著差异。Brundl等对2种方式治疗后UIA患者的认知功能进行的比较显示,血管内栓塞组术后认知处理速度、认知灵活性和执行功能表现显著优于手术夹闭组,后者存在短期执行功能受损,可能与手术创伤有关。

        Fontanella等的研究显示,前交通动脉UIA手术治疗后部分患者出现明显认知损害,主要表现为明显逻辑记忆减退的额叶功能障碍,而血管内栓塞组则较少发生这种情况。许多学者认为,手术夹闭不会引起新发认知损害,只要治疗后不并发新的神经功能缺损,手术和血管内治疗就不会影响UIA患者的认知功能。以上研究提示,预防性治疗UIA对改善患者认知功能具有重要作用,血管内栓塞和手术夹闭都是有效的干预措施,其治疗效果与动脉瘤部位和大小、患者的年龄和基础疾病有关。

 

5.结语

        近年来,众多学者从临床症状、发病机制和治疗方式等多个角度探讨了UIA与认知损害的关系。目前研究表明,UIA与认知损害关系密切,其病理生理学机制可能源于UIA引发的白质纤维束结构异常、血流动力学异常、占位效应和自身焦虑等。预防性治疗,如血管内栓塞和手术夹闭,对UIA患者的认知功能的改善具有重要作用。尽管各项研究采用的认知功能评估量表、受试者基础情况和UIA占位情况存在差异,导致研究结论存在不一致性,但上述研究结果对阐明UIA发生认知损害的机制和治疗提供了重要的研究方向。

 

(出处:国际脑血管病杂志  2018年第26卷第3期:224~226;本网节选)

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