儿童自身免疫性脑炎的诊疗进展

2018-09-28 15:27 来源:本网摘编

(综述节选 2018)

近年来,随着血清学自身抗体检查方法的发展,既往许多诊断为病毒性脑炎的患儿可以明确诊断为自身免疫性脑炎( AE)AE是近几年新发现的一类由自身免疫机制介导的中枢神经系统炎性疾病,其临床症状主要包括癫痫发作精神行为异常语言运动障碍等AE的病理学特点虽与病毒性脑炎改变相似,表现为以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润脑组织,并在血管周围形成套袖样结构,但脑组织中检测不到病原体,因此容易漏诊误诊

1.分类

随着国内外对AE 认识的逐渐深入,其分类方法也呈多样化依据病理学病变部位不同,可将AE分为灰质受累为主型白质受累为主型以及血管炎型按抗原成分分布部位不同,可以将AE 分为细胞内抗原抗体相关脑炎和细胞表面抗原抗体相关脑炎小细胞肺癌睾丸生殖细胞瘤等特定肿瘤组织表达的抗体多作用于神经元内的抗原,如抗HuMa2等抗体,故将所致脑炎归为细胞内抗原抗体相关脑炎; 突触受体抗体离子通道和其他细胞表面蛋白抗体,如抗N-甲基-D-天冬氨酸受体( NMDA抗体富亮氨酸胶质瘤失活蛋白等作用于神经元表面抗原,因此其所致脑炎归为细胞表面抗原抗体相关脑炎。

 

2.临床表现

多数AE患儿有前驱感染症状,常以精神症状或/和惊厥起病,抗癫痫药物常难以控制惊厥发作此外,几乎所有患儿均有口舌面部异常运动手足徐动进食障碍等锥体外系症状

临床上常见的儿童AE主要包括抗NMDAR脑炎和自身免疫性边缘叶脑炎,以抗NMDAR脑炎最为多见NMDAR脑炎的症状常呈阶段性进展,前驱感染后出现异常行为焦虑谵妄惊厥等精神行为障碍,随后出现意识水平下降运动障碍运动障碍是该病最具特征性症状,可以出现肢体震颤口面部的不自主运动等,也可出现小脑共济失调偏瘫等不典型症状有研究表明,90%的抗NMDAR脑炎患儿不伴发肿瘤,但随年龄增长合并肿瘤的概率逐渐增大由于诊断抗NMDR脑炎可先于肿瘤出现,因此对确诊或怀疑为该病的患儿均应行肿瘤排查,并定期复查随诊目前,关于儿童自身免疫性边缘叶脑炎的报道相对较少早期学者将该病称为副肿瘤性边缘叶脑炎,认为该病与肿瘤性疾病相关但近些年关于非肿瘤性边缘叶脑炎的报道越来越多,并发现儿童边缘叶脑炎多以非肿瘤性为主儿童边缘叶脑炎不仅累及边缘系统,同时小脑新皮质也可受累,初始临床表现常为显著的癫痫发作和不同程度的意识障碍,随后可表现为近记忆力及定向力障碍小脑共济失调构音困难情感障碍等

3.辅助检查

3.1 血和CSF

检查超过90% 的抗NMDAR 脑炎患儿在发病初期CSF即可出现淋巴细胞中等程度增高,33%的患儿蛋白轻度增高, 25%~60%的患儿可检测到蛋白寡克隆带有研究表明,采用细胞免疫荧光法检测CSFNMDAR抗体的敏感度和特异度分别为98.5% 100%,均优于血清检测,考虑可能与抗NMDAR抗体主要在蛛网膜下腔合成有关,进一步证实了CSF抗体检测的诊断价值边缘叶脑炎患儿CSF 常有淋巴细胞和蛋白轻至中度升高,单核细胞轻度增多,血清和CSF中可发现特异性自身抗体

3.2 影像学检查

NMDAR脑炎患儿头颅MRI异常率较成人低,仅31%~45% 的患儿呈现异常异常者多表现为颞叶中部额叶岛回及海马在T2 Flair上信号增强与抗NMDAR 脑炎的患儿相比,仅少数边缘叶脑炎患儿的头颅MRI正常,大部分患儿海马杏仁核处T2Flair像高信号,异常信号区在随访时经常有萎缩改变,局灶性病灶或脑膜增强也见于个别报道

3.3 神经电生理

几乎所有患儿的EEG检查异常NMDAR脑炎患儿EEG表现为非特异性弥散性δθ频率慢波背景,出现极度δ刷,可合并癫痫样放电边缘叶脑炎患儿典型EEG表现为颞叶局灶性慢波或癫痫样放电对大多数AE患儿而言,单纯EEG检查无特异性,但全程视频EEG检查可协助明确抽搐发作的诊断,以便于合理治疗

 

4.诊断标准

由于无法评估部分患儿的认知和记忆功能,故AE诊断标准仅适用于成人目前儿童AE尚无统一的诊断标准,诊断主要依靠临床综合分析及相关辅助检查如果患儿突然出现精神行为改变运动异常记忆缺失自主神经功能紊乱等症状,且不能用癫痫感染性脑炎等其他疾病解释时,应考虑本病笔者认为可以借助中国韦氏儿童智力量表记忆量表Halstead-Reitan儿童神经心理学成套测验等对患儿进行认知功能的评估,并尽早完成血清和CSF 自身抗体检查,阳性者可临床诊断为AE需要注意的是,由于自身抗体检查时间较长,患儿的临床表现及其他实验室检查符合AE 特点,且可以排除其他诊断时,应直接启动治疗过度依赖自身抗体的检测可能会延误治疗此外,还应对患儿行影像学检查,以明确其是否合并肿瘤,对未发现肿瘤的患儿需定期复查

 

5.治疗

5.1NMDAR脑炎

儿童抗NMDAR脑炎的治疗主要依赖于免疫治疗和肿瘤切除

5.1.1 免疫治疗

免疫治疗分为一线二线和长程免疫治疗一线免疫治疗包括糖皮质激素静脉滴注免疫球蛋白和血浆置换,单独和联合应用均可起效,但临床研究证实联合应用优于单独治疗因临床上儿童血浆置换应用少,经验不足,故大多采用糖皮质激素联合免疫球蛋白作为一线治疗当一线免疫治疗无效,或者应用一线药物10d后病情仍未改善,可采用二线免疫治疗,主要包括利妥昔单抗环磷酰胺等对复发或不伴肿瘤的重症抗NMDAR脑炎患儿常用长程免疫治疗,如吗替麦考酚酯硫唑嘌呤等

5.1.2 肿瘤切除

的抗NMDAR脑炎患儿( <12岁)合并肿瘤目前主张一旦发现肿瘤,应及时摘除,既有利于病情的恢复,也可降低复发率

5.1.3 其他

促肾上腺皮质激素可以刺激肾上腺皮质产生糖皮质激素,且可以有效缓解眼阵挛-肌阵挛性共济失调免疫吸附疗法是一种新型血液净化疗法与血浆置换相比,免疫吸附疗法不仅更安全,而且清除效果更佳,无需补充血浆,可作为一线免疫治疗方案之一

5.2 自身免疫性边缘叶脑炎

儿童边缘叶脑炎的治疗尚无统一方案,主要包括原发肿瘤的治疗免疫调节及对症治疗治疗原发肿瘤包括手术切除化疗和放疗等免疫治疗一般先予甲泼尼龙冲击3~5d,同时静脉推注免疫球蛋白[0.4 g /(kg·d)3~5d;或采用血浆置换治疗,之后口服糖皮质激素治疗若效果不佳,可行二线治疗,包括利妥昔单抗和/或环磷酰胺对惊厥运动障碍精神行为异常的患儿应进行对症处理

 

6.预后

AE患儿经过规范治疗后,总体预后较好恢复时间有个体差异,8~50周不等据统计,75% 的患儿可完全恢复,25%遗留认知运动障碍,极少数病例死亡此外,15~25%的患者可能复发,多见于不伴肿瘤者,复发时间不等,部分复发患儿伴发肿瘤因此,临床建议每半年至1年进行1次肿瘤排除检查,至少随访4

出处:临床神经病学杂志 2018年第31卷

第4期:307~309;本网节选

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